Bilan de marche PMR - Outil kiné

1. Informations patient (anonymisées)

Pas de nom complet – initiales uniquement

Initiales patient (optionnel)

Éviter les noms/prénoms complets : ce formulaire n'est pas hébergé sur un serveur de santé.

Date du bilan

Pathologie principale / contexte

Aides techniques utilisées pour la marche

2. Sélection des tests à réaliser

Cocher les tests pertinents pour ce patient / cette séance.

TUG 4 m / 10 m - Vitesse de marche 2 / 6 minutes de marche DGI (Dynamic Gait Index)

Les sections non cochées restent masquées pour ne pas alourdir la passation. Vous pouvez ajuster à tout moment.

3. Timed Up and Go (TUG)

Inclure ce test dans le rapport

Se lever d'une chaise, marcher 3 m, faire demi-tour, revenir et se rasseoir. Chronométrer la séquence complète.

Chronomètre TUG

00.0

Temps mesuré (s)

Vous pouvez recopier le temps affiché ou saisir un temps moyen.

Interprétation automatique (indicative)

Renseigner un temps pour obtenir une aide à l'interprétation.

Observations (cocher les éléments pertinents)

Chaise avec accoudoirs Chaise sans accoudoirs Instabilité au demi-tour Besoin d'aide pour se relever Utilisation d'une aide technique Déséquilibres à la marche Peur de tomber / anxiété

Notes complémentaires

4. Vitesse de marche sur distance courte (4 m / 10 m)

Inclure ce test dans le rapport

Mesure de la vitesse de marche sur une courte distance (4 m dans un cabinet, 10 m si couloir disponible).

Distance testée (m)

Chronomètre distance courte

00.0

Temps (s)

Vitesse de marche

Vitesse : – m/s

Renseigner distance et temps pour obtenir une interprétation indicative.

Observations (cocher les éléments pertinents)

Arrêts pendant le test Besoin d'encouragements constants Utilisation d'une aide technique Anxiété / besoin d'être rassuré

Notes complémentaires

5. Test de marche de 2 ou 6 minutes (2MWT / 6MWT)

Inclure ce test dans le rapport

Test de marche de 2 ou 6 minutes (2MWT / 6MWT), adapté aux cabinets et aux patients très limités. Permet d'objectiver une distance maximale soutenable sur une durée définie.

Durée du test

La durée choisie règle le compte à rebours (2 ou 6 minutes).

Compte à rebours (durée choisie)

120

Appuyer sur Start au début du test, Stop en cas d'arrêt prématuré.

Longueur du couloir (m)

Distance aller simple (par ex. 10 m si aller-retour de 20 m).

Nombre d'allers-retours complets

Distance totale estimée

Distance : – m

Renseigner couloir et tours pour estimer la distance.

Observations (cocher les éléments pertinents)

Arrêt avant la fin du temps prévu Dyspnée importante Douleur limitante Besoin d'aide humaine rapprochée Anomalie relative à la longueur de pas Instabilité Asymétrie droite/gauche Altération de la qualité du pas

Notes complémentaires

6. Dynamic Gait Index (DGI)

Inclure ce test dans le rapport

8 items cotés de 0 (impossible) à 3 (normal), score total /24. Permet d'évaluer l'équilibre de marche en conditions dynamiques.

1. Marche à vitesse habituelle

2. Changements de vitesse

3. Marche avec rotations de la tête (horizontales)

4. Marche avec rotations de la tête (verticales)

5. Marche et pivot (demi-tour rapide)

6. Marche au-dessus d'obstacles

7. Marche autour d'obstacles

8. Monter / descendre des escaliers

Score total DGI : – / 24

Lorsque tous les items sont renseignés, une interprétation indicative s'affiche ici.

Observations DGI (cocher les éléments pertinents)

Instabilité lors des rotations de tête Difficulté franchissement d'obstacles Besoin d'aide pour les escaliers

Notes complémentaires

7. Synthèse de l'évaluation kinésithérapique

Récapitulatif généré automatiquement à partir des données enregistrées. Cet encart constitue un support pour votre compte-rendu au médecin traitant, à adapter selon votre jugement clinique final.

Bilan de marche PMR - Outil kinésithérapeute

Bilan de marche – Évaluation kinésithérapique

1. Informations patient (anonymisées)

2. Sélection des tests à réaliser

3. Timed Up and Go (TUG)

4. Vitesse de marche sur distance courte (4 m / 10 m)

5. Test de marche de 2 ou 6 minutes (2MWT / 6MWT)

6. Dynamic Gait Index (DGI)

7. Synthèse de l'évaluation kinésithérapique